个体化用药科普系列之他汀类药物

随着社会的进步和发展，人们的生活水平日益提高，饮食习惯也随之发生了改变，长期、过多的脂肪摄入导致体内血脂水平异常增高。血脂异常在心脑血管疾病的发生、发展中起极其重要的作用，已成为威胁人类健康的重要因素。据文献报道，我国现有心脑血管疾病患者2.9亿例，其中脑卒中患者1 300万例、冠心病患者1 100万例、肺原性心脏病患者500万例、心力衰竭患者450万例、风湿性心脏病患者250万例、先天性心脏病患者200万例、高血压患者2.7亿例，心脑血管疾病患病率呈持续升高的趋势。

心脑血管疾病首选药—他汀类药物

他汀类作为目前全球临床首选使用的降脂药物（Ｉ 类推荐，Ａ 级证据），可以通过有效地减少低密度脂蛋白胆固醇（ＬＤＬＣ）水平从而降低心血管事件的危险 。常用的药物有阿托伐他汀、辛伐他汀、瑞舒伐他汀、洛伐他汀等。

他汀类药物是一种安全且耐受性良好的药物，但他汀的不良反应也常有发生。他汀不良事件发生比例约为10%-25%，主要为肌病和肝功能改变。这些不良事件若不给予规范处理，不仅会影响患者的治疗信心、生活质量以及药物使用的持续性，而且如果治疗不及时可能会威胁到患者身体健康,诱发其他合并症。2019年台湾血脂和粥样硬化协会针对这两类不良反应的诊断和处理制定了他汀不耐受专家共识。

基因多态性对他汀类药物的降脂疗效的影响

   临床观察中发现他汀类药物降压疗效存在个体化差异，这现象主要与他汀类药物代谢酶、转运蛋白及药物靶受体等的基因多态性相关。

ApoE 基因型与他汀类药物的降脂疗效有关，不同ApoE 基因表型血脂水平不同，该基因的 388T > C 和 526C > T 位点突变是影响他汀类降脂疗效的主要因素，并且与多种心脑血管病的发病密切相关，他汀类药物在携带保护类基因型（E2/E2 和 E2/E3）人群中降脂效果最好，其次是大众类基因型（E2/E4 和E3/E3），服药后调脂效果正常，携带风险类基因型（E3 / E4 和 E4/E4）者他汀类药物的降脂疗效往往不佳或无效。

多项研究发现，SLCO1B1 基因的 SNP 对他汀类药物降脂疗效的影响较小，而对血药浓度影响较大，进而导致不良反应，发生风险增加，例如 521T ＞ C 突变型 SLCO1B1 基因能够引起编码的 OATP1B1 蛋白转运活性降低，肝脏摄取药物能力降低，导致药物代谢速率减慢，引起血药浓度上升，增加肌病风险；388A＞ G 可显著降低血清中 TC 和 LDLC 含量，提高他汀类的降脂疗效。

基因检测有效帮助他汀类药物安全使用

他汀类药物精准用药案例分析

患者，男，49岁，2年前活动后出现胸闷胸痛，位于心前区。于院内住院治疗，行冠状动脉支架植入术，症状缓解后出院，期间胸闷症状偶有发作。入院就诊1月前患者再次出现上述症状，基因检测结果：SLCO1B1检测结果：*1b/*15；ApoE 检测结果：ApoE E3/E4。诊治重点：完善检查，给以控制血压、抗血小板，行扩张冠脉、支架植入，抗凝，调脂。患者术后2年，坚持用药，控制饮食但仍出现支架后再狭窄。

基因检测结果解读：

● ApoE：（E3/E4）检测结果表明该患者血脂控制能力弱于常人，心脑血管疾病的患病风险更高，且使用他汀用药效果降低，需要采取更强效的降脂方案。

● SLCO1B1:（*1b/*15）检测结果为他汀耐受中等，他汀作为常用的降脂药物需长期稳定使用，但该患者的耐受水平如长期高剂量服用他汀会大幅增加肌病风险，严重时或可发生横纹肌溶解，所以需对患者他汀用药进行严格控制及跟踪。